An
GRITH AG
Von-Poschinger-Str. 32
85737 Ismaning
Fax +49 89 344899
info@grith-ag.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*):

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Bestellt am (*)/erhalten am (*)

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Name des/der Verbraucher(s)

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Anschrift des/der Verbraucher(s)

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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

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Datum

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(*) Unzutreffendes streichen.